Gesichtsschmerz - idiopathischer, essentieller oder symptomatischer

GESICHTSSCHMERZ

pri märer (idiopathischer, essentieller) und se kundärer (symptomatischer) Gesichtsschmerz

Ein Gesichtsschmerz tritt mit Abstand am häufigsten als atyp ischer Gesichtsschmerz oder als Trigemi nusneuralgie auf. Leider wissen nicht wenige Ärzte auch heute noch nicht den genauen Unterschied.

Klagen Patienten über Schmerzen im Gesicht, tippen viele Ärzte auf eine Trigeminusneuralgie. ,,Doch damit können sie falsch liegen", warnen Experten auf dem Deutschen Schmerzkongress in München (1999). Die Folgen solcher Fehldiagnosen: viele Betroffene mit so genannten ,,atyp ischen Gesich tsschmerzen" unterziehen sich Therapien und operativen Eingriffen, die ihnen nicht helfen können, obwohl es auch bei dieser Schmerzart wirksame Behandlungsstrategien gibt.

Bei der ersten Gruppe handelt es sich um eigenständige Schmerzerkrankungen und bei der zweiten Gruppe ist der Schmerz Symptom (= Krankeitszeichen) einer (anderen) definierten Erkrankung.
Beispiel: Sind Wangenschmerzen auf eine Kieferhöhlenentzündung zurückzuführen, handelt es sich nicht um einen pri mären, sondern um einen se kundären Gesichtsschmerz.

Idiopath ische Trigeminusneuralgie:
Vom Prinzip her könnte bei diesem Gesichts schmerz der Zusatzbegriff "idiopathischer" (= ohne erkennbare Ursache) entfallen, da alleine die Zuordnung zum "pri märer Gesich tsschmerz" eine fehlende oder zumindest uneinheitliche Ätiologie (= Krankheitsursache) dokumentiert.

Das charakteristische Schmerzbild ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacke n mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerz bereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nerven astes.
Ein Schmerzanfall kann auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffende), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesichtsbewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar. In der Regel treten die Schmerzattacken streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken bei diesem Gesich tsschmerz auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über.
Bei stärksten Schmerza ttacken treten Zuckungen der Gesichtsmuskulatur hinzu (Tic doulou reux). Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit der Bing-Horton-Neuralgie (Clusterkopfschmerz) führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zum Bing-Horton-Kopfschmerz (auch als Erythroprosopalgie bezeichnet) treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger.

Diagnostik: Ausführliche Anamneseerhebung (= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).

Medikamentöse Schmerztherapie der Trigeminus-Neuralgie:
Als (kostenorientiertes) Mittel der Wahl gilt Carbamazepin (z.B. Tegretal®,Timonil®). Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen (600 bis 1500 mg). Carbamazepin darf nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzattacken. Bei ungenügender Wirkung von Carbamazepin können 300-400 mg Phenytoin (z.B. Zentropil®), Lamotrigin (Lamictal®) oder 3-8 mg Clonazepam (z.B. Rivotril®) versucht werden.
Gute bis sehr gute Resultate sahen wir unter einer Therapie mit Gabapentin (z.B. Neurontin®), gleiches gilt für Pregabalin (Lyrica®).
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva, kann auch das zentral wirksame Muskelrelaxans Baclofen (z.B. Lioresal®) (= im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit 3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei diesem Gesich tsschmerz peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung (Gefahr einer Abhängigkeit). Hin und wieder sahen wir einen schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich 2mal wöchentlich eine i.m.-Injektion.
Bei stärksten Schmerzanfälle n mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin (z.B. Epanutin®) als Kurzinfusion bewährt.

Zur Schmerztherapie hat sich bei diesem Gesichtsschmerz (essentieller) auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) (Leser et Hefermann 1989) bewährt. Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesichtsnerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®) blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie (Leitungsblockade) der Ner ven maxillaris und mandibularis kann durch die Incisura mandibulae (= Einschnitt im Unterkiefer, nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin- (oder auch Gabapentin-, Pregabalin-) Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzanfälle auftreten.

Neurochirurgische Interventionsmöglichkeiten bei Trigeminusneuralgie:
Diese sollten bei diesem Gesich tsschmerz (idiopathischer) nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben. Nachteil der Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasseri ist die relativ hohe Rezidivquote (= Rückfallrate). Eine gefürchtete Komplikation ist eine Nervenläsion (= Funktionsstörung) des ophthalmicus (bis hin zur Erblindung). Durch Thermo- oder Kryokoagulation des Gangl ion Gasseri treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerzrezidive (= erneutes Auftreten der Schmerzen) werden allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried 1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie werden heute kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989). Obsolet (= veraltet) sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al. 1994). Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme: Operation nach Janetta). Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei diesem Beschwerdebild nicht oder nur ungenügend bewährt.

Atypischer Gesichtsschmerz (ATG) (neuerdings als anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz bezeichnet):
Dieser Begriff bezeichnet einen Gesich tsschmerz, der zwar vorwiegend im Bereich des Trigeminus, jedoch nicht streng paroxysmal (= anfallsartig) auftritt. Die Schmerzregion ist in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch, nicht selten sind auch beide Gesicht shälften betroffen. Es sind keine deutlichen Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) vorhanden, weshalb auch Triggerzonen meist fehlen.
Überwiegend klagen die Patienten mit einem atypischen Gesich tsschmerz über Dauerschmerzen bzw. länger anhaltende Schmerzsensationen, die sich aber auch anfallsartig verstärken können. Manchmal liegen beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) psychische Überlagerungen vor (z.B. depressive Verstimmung, psychovegetative Labilität, neurotische Verhaltensstörungen).

Oft ist die körperliche Untersuchung völlig unauffällig. Teilweise sind die korrespondierenden NAP (= Nervenaustrittspunkte) (Foramen supraorbitale, infraorbitale und mentale) druckdolent (= druckschmerzhaft).
Die Beschreibung der Schmerz qualität ist uneinheitlich, teilweise wird brennend angegeben, teilweise dumpf und drückend.

Zur Therapie beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) können wie bei der id iopathischen Trigeminusneuralgie Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) versucht werden, allerdings fällt die Erfolgsquote geringer aus. Ähnliches gilt für die Verordnung von Baclofen, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen bestimmte Schmerzen wirksam).
Aus unserer Sicht heraus sind bei einem atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) das Mittel der Wahl eher Antidepressiva. Vereinzelt sprechen die Beschwerden auf einfache Schmerzmittel wie ASS oder Paracetamol an.
Manchmal hilft auch ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®).
Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva eignen sich auch zur Prophylaxe (= Vorbeugung) bei einem episodenhaft auftretenden atypischen Gesich tsschmerz.
Zufriedenstellend wirksam ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) (z.B. Bupivacain 0,25-0,5%). Dabei werden 2-3 x täglich die betroffenen Gesicht s nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) blockiert und das dominante Schmerzareal flächenhaft infiltriert (Leser et Hefermann 1989, Bad Mergen theim).
In hartnäckigen Fällen kann auch bei dieser Indikation die engmaschig wiederholte Durchführung von Ganglion stellatum -Blockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge versucht werden, gleiches gilt für das Ganglion cervicale superius (vegetativen Schaltstelle im Gaumen bereich), bei diesem wird aber statt einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) z.B. Buprenorphin verwendet.

Physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärme- oder Kälteapplikation, aber auch transkutane Nervenstimulationen können beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) zur Linderung beitragen.
Operative Verfahren ((Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasseri oder Thermokoagulation)) sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn höhergradige psychische Überlagerungen auszuschließen sind.
Psychologische Interventionen beim atypischen Gesichtsschmerz (chronischer): Hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung.

Intermedius-Neuralgie (IN):
Dieser Gesich tsschmerz (essentieller) ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohres, zum Gesicht, bis hin zum Gaumendach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach dorsal bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion (= Überfunktion) der Speicheldrüsen dazu.
Neben der id iopathischen gibt es auch eine sym ptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Zost erinfektion des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Gesichtsmuskel lähmung) auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht bei der Intermediusneuralgie in der Verordnung von Antikonvulsiva (= Mittel gegen das Krampfleiden) (Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin).
Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Stellatumblockade n (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) oder auch Blockaden des Gangl ion cerv icale super ius (= vegetative Schaltstelle im Rachen).

Glossopharyngeus-Neuralgie (GPN):
Dieser Gesich tsschmerz ist gekennzeichnet durch streng einseitige paroxysmal (= anfallsartig) einschießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachen s, des weichen Gaumen s und des Zunge ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne.
Eine weitere Ähnlichkeit mit der Trigeminusneuralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen (= mechanische Schmerzauslösung z.B. bei bestimmten Mund bewegungen) im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) eine typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen Attacken ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Ohr) aus, was zur Verwechslung mit der In termedius-Neu ralgie führen kann. Wie bei der Trigeminusneuralg ie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gilt bei der Glossopharyngeusneuralgie als Mittel der Wahl wieder Carbamazepin, einschleichend bis 1500mg/d, oder besser noch Gabapentin bzw. Pregabalin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Xylocain® (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. Da gerade im Schleimhautbereich mit einer raschen und zuverlässigen Resorption gerechnet werden muß, ist diese Unterweisung besonders sorgfältig durchzuführen.
Bei diesem Gesich tsschmerz (idiopathischer) kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie mit Bupivacain 0,5% (= langwirkendes örtliches Betäubungsmittel) versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen bzw. ventralen Rand des vorderen Gaumenbogens, ca. 1-2cm neben der Medianlinie. Die Schwierigkeit dieser Injektion besteht darin, daß die Glossopharyngeusneuralg ie insgesamt recht selten auftritt und deshalb Übung in der Handhabung dieser Injektionstechnik selten erreicht wird. Außerdem ist die Injektionsbehandlung für den betroffenen Patienten in der Regel so schmerzhaft, daß sie nicht wie bei der Trigeminusneuralgie über 10-14 Tage hinweg 2x täglich durchgeführt werden kann.
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet die Blockade des Ganglion stellatum (= eine Schaltstelle des unwillkürlichen Nervensystems im seitlichen Halsbereich) oder auch des Gangl ion cervicale superius (= eine Schaltstelle des unwillkürlichen Nervensystems im Rach enbereich).
Die wiederholte Instillation von Procain, wie sie auch in neueren Veröffentlichungen noch propagiert wird, muß zugunsten der lang wirkenden Lokalanästhetika aufgegeben werden.
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neuralgischen Beschwerden durch eine Kompression des Nerven durch die A. vertebralis (= Schlagader an der Wir belsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression anbietet.

Laryngeus-superior-Neuralgie (LSN):
Dieser Gesich tsschmerz ist gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten.
Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehl kopf bereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Ohr läppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopharyn geus-Neu ralgie Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus.
Wie bei der Trigeminusneuralg ie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer örtlichen Betäubung mit einem Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stellatumblockade n (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) entschließen. Ansonsten gelten als Mittel der 1. Wahl ebenfalls Gabapentin oder Pregabalin.

Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum (Sluder-Neuralgie):
Dieser Gesichtsschmerz ist charakterisiert durch länger dauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nasenwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr.
Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie bei der Cluster- Neuralgie tritt häufiger Tränen- und Nasenfluß auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Cluster-Kopfschmerzen und Zervikal-Syndrom auflösen, so daß die Sl uder-Neuralgie als eigenständiges Syndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasociliaris-Neuralg ie (Charlin-Syndrom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des N. ophthalmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Der einseitig auftretende Gesichtsschmerz ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nase n rücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirnhälfte. Triggermechanismen (= mechanische Schmerzauslösung z.B. bei bestimmten Mundbewegung en) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie bei diesen Schmerzen orientiert sich an der des Cluster-Kopfschmerzes. Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Xylocain-Spray®2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum oder Stel latumblockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom): Der Vollständigkeit halber muß unter "Gesich tsschmerz" auch dieses Schmerzbild aufgeführt werden (Schmerz im Nacken und in der Zunge).

Chronischer, se kundärer Gesichtsschmerz mit intrakranieller (= innerhalb des Schädels liegender) Ursache:
Nach Thoden (1987) sind 5% aller paroxysmalen Schmerzen im Trigeminus-Bereich auf einen Tumor, hauptsächlich im Bereich der Felsenbeinspitze zurückzuführen. Aber auch ein Kleinhirnbrückenwinkeltumor oder ein Aneurysma (= umschriebene, krankhafte Wandausbuchtung eines Blutgefäßes) der A. carotis interna (= innere Halsschlagader) im infraklinoidalen Bereich (= im oberen Verlauf) kann eine "idiopat hische" Trigeminusneuralg ie auslösen. Darüber hinaus ist bekannt, daß ständiger mechanischer Druck auf die Trigeminuswurzel, z.B. durch eine Gefäßschlinge, paroxysmale (= attackenförmige) Schmerz en auslösen kann, aber nicht muß, denn bei Obduktionen (= Leichenschau) wurden entsprechende Befunde erhoben, ohne daß die Patienten zu Lebzeiten an einer Trigeminus-Neuralgie gelitten hätten.
Die Therapie bei diesem Gesich tsschmerz (symptomatischer) richtet sich logischerweise nach dem Grundleiden. Bei Wurzelkompression bzw. Nervenwurzelkompression durch ein Blutgefäß ist die Operationsmethode nach Janetta (1967) meist erfolgreich. Präoperativ ist die Diagnose einer gefäßbedingten Wurzelkompression durch NMR (= Magnetresonanz-Tomographie) möglich. Bei persistierenden (= bleibenden) Beschwerden ist das Mittel der Wahl wieder Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin.
Selten tritt ein atypischer Gesich tsschmerz, also länger anhaltende Schmerzzustände bis hin zu Dauerschmerz, nach einem apoplektischen Insult (= Schlaganfall) auf. Daß es sich dabei nicht unbedingt um einen Thalamusschmerz handeln muß, beweist die Tatsache, daß teilweise die Schmerz en auf eine Behandlung mit Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) ansprechen. Die Wirkung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) ist insgesamt unbefriedigend.

Chronischer Gesichtsschmerz mit extrakranieller (= außerhalb des Schädels liegender) Ursache:
Eine Vielzahl möglicher Ursachen kann zu diesem Gesich tsschmerz (symptomatischer) führen: traumatische (= verletzungsbedingte) und entzündliche Prozesse, Affektionen (= Erkrankungen) im Bereich der Nasennebenhöhlen, Zahn - und Kiefer affektionen, Fehlfunktionen der Kiefergelenk e, aber auch Affektionen in der Augenhöhle (z.B. Glaukom). Das Schmerzbild entspricht in der Regel einem atypischen Gesich tsschmerz.
Primär muß die Ursache therapiert werden, dennoch persistiert häufig ein Gesich tsschmerz, so daß dann die Therapiemaßnahmen zur Behandlung des pri mären atypischen Gesich tsschmerz es versucht werden können.
Fehlfunktionen des Kiefergelenkes werden zu häufig als Ursachen von Schmerzen im Temporalbereich (= Schläfe) und im lateralen Oberkiefer diagnostiziert. Die veraltete Bezeichnung "Costen-Syndrom" wird zunehmend durch den Begriff "Myofaziale Dysfunktion" ersetzt. Häufig kauen die Patienten nur einseitig. Oft finden sich bei der Auskultation (= Abhorchen) beider Kiefergelenke unterschiedliche Okklusionsgeräusche (= Verschlußgeräusche). Die Kiefer orthopäden verordnen häufig Aufbißschienen.
Schmerztherapeutisch bewährt hat sich die wiederholte Infiltration der Kau muskulatur mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel), ebenso die Infiltration der korrespondierenden Nerven austrittpunkte im Gesicht sbereich. Vor allem in Hinblick auf ein mögliches Rezidiv (= Rückfall) ist EMG-Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung elektrischer Signale aus der Muskulatur) zu empfehlen.

Gesichtsschmerz bei systemischen Erkrankungen:
Bei ca. 8-15% aller Patienten mit multipler Sklerose tritt im Verlauf der Erkrankung ein Gesich tsschmerz auf, der wie eine idiopat hische Trigeminusneuralg ie imponiert.
Zur Therapie ist zunächst Carbamazepin (oder Gabapentin bzw. Pregabalin) das Mittel der Wahl. Nach unserer Erfahrung sprechen diese paroxysmalen Trigeminusat tacken auch sehr gut auf die Behandlung mit Lokalanästhetika an.
Seltener tritt ein Gesich tsschmerz (symptomatischer) im Rahmen einer Polyneuropathie (Diabetes mellitus, alkoholtoxisch) auf. In der Regel imponieren die Beschwerden wie beim atypischen Gesich tsschmerz. Meist ist mit Lokalanästhetika ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen.

Schmerzzustände nach Herpes zoster (Gütelrose):
Die so genannte postherpetische Neuralgie oder postzosterische Neuralgie (PZN) kann im Bereich aller 3 Trigeminusäste auftreten und einen Gesich tsschmerz verursachen, bevorzugt jedoch im 1. Ast.
Die Patienten klagen in der Regel über einen stechenden, brennenden und bohrenden Dauerschmerz mit unterschiedlicher Intensität im Tagesverlauf. Meist bestehen im betroffenen Nervenbereich Hypästhesien- und Dysästhesien (= verminderte und schmerzhafte Empfindungen). Fast regelmäßig finden sich die typischen narbigen Abheilungen.
Weitere Herpes zoster-Erkrankung en im Kopf / Gesichtsbereich: Zoster ophthalmicus und Zoster oticus.
Die Therapie ist wie auch bei einer Zoster-Neuralgie in anderen Körperbereichen schwierig. Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) wirken in der Regel nicht oder ungenügend. Deutlicher wirksam ist wie beim atypischen Gesich tsschmerz die Verordnung von Antidepressiva zur Schmerzdistanzierung, evtl. in Kombination mit Levomepromazin (Neurocil®).
Die beste therapeutische Wirksamkeit haben wir bei diesem Gesich tsschmerz mit der Anwendung langwirkender Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain) (= örtliches Betäubungsmittel) gesehen. Die Therapie entspricht der des atypischen Gesich tsschmerzes, wobei die flächenhafte Infiltration intensiver erfolgt. Bei Befall des ersten Trigeminusastes hat sich besonders die kontinuierliche Blockade des Nervus supraorbitalis am Foramen supraorbitale mit Katheter bewährt. In manchen Fällen bringt die oberflächliche Behandlung mit einem Lokalanästhetikum-Spray (z.B. Xylocain® 2%) oder mit ASS in Äther gelöst vorübergehend eine zufriedenstellende Schmerzlinderung. Diese Methode hat den Vorteil, daß der Patient sie auch zu Hause selbst anwenden kann, unter Beachtung der Höchstdosierung.
Hilfreich kann auch eine oberflächliche Kältebehandlung mit einem trockenen, kalten Luftstrom sein (z.B. Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder elektrisches Kälteaggregat). Auch die Intermed ius-Neuralgie kann durch eine Zoster-Infektion des Gangl ion geniculi hervorgerufen werden. Im Gegensatz zum Gesich tsschmerz nach Gürtelrose trifft diese Erkrankung vorwiegend Jüngere.
Bei der Intermediusneuralgie nach Herpes zoster scheint der paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzcharakter abgeschwächt zu sein, zugunsten länger anhaltender, eher atypischen Gesichtsschmerzepisoden.

Auriculotemporalis-Syndrom:
Dieser Nerv gelangt zwischen Kiefergelenk und Meatus acusticus unter die Parotis (= Ohr speicheldrüse), wo er sich aufzweigt. Das Schmerzbild ist charakterisiert durch anfallsartig auftretende brennende Schmerzen prä- und periaurikulär (= vor und um das Ohr herum), vor allem an der Schläfe.
Der Patient verspürt im betroffenen Gesichtsbereich ein Wärme- oder Spannungsgefühl. Diagnostisch richtungsweisend ist eine Hautrötung und Hyperhidrose (= vermehrtes Schwitzen) im korrespondierenden Hautbereich. In der Regel liegt anamnestisch (= in der Vorgeschichte) eine Parotiserkrankung (= Erkrankung der Ohrspeicheldrüse) vor, meist entzündlicher Natur. Auch Verletzungen der Parotis sollen zu diesem Gesich tsschmerz führen können (Thoden 1987).
Zur Therapie eignen sich bei diesem Gesich tsschmerz besonders wiederholte Blockaden des Nervus mandibularis durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch (in der Fossa pterygopalatina; der N. auriculotemporalis ist ein Ast des N. mandibularis und zweigt distal der Fossa ab) sowie flächenhafte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet. In hartnäckigen Fällen sind Stellatumblockade n (= Blockaden einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) zu empfehlen. Ist das Schmerzbild mehr atypischer Natur (nicht ausgesprochen attackenförmig), können auch schmerzdistanzierende Antidepressiva versucht werden.

Processus-styloideus-Syndrom (Eagle-Syndrom):
Das Schmerzbild ist gekennzeichnet durch einen länger anhaltenden bohrenden und drückenden halbseitigen Gesich tsschmerz, der oft mit seitengleichen Kopfschmerzen vergesellschaftet ist. Als mögliche Ursachen gelten ein verlängerter Processus styloideus oder auch eine Insertionstendopathie (= Sehnenerkrankung an ihrem Ansatz).
Therapeutisch kann die Spitze des Processus styloideus (= verlängerter Knochen hinter dem Ohr) operativ entfernt werden. Bei Insertionstendopathien (= Störungen am Sehnenansatz) können wiederholte Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum, auch mit Kortikoidzusatz hilfreich sein.

Bei einem linksseitigen, atypischen Gesich tsschmerz im Bereich des N. mandibularis sollte immer eine internistische Untersuchung erfolgen, unter besonderer Berücksichtigung der koronaren (= die Herzkranzgefäße betreffende) Durchblutungssituation. Meist besteht bereits eine entsprechende Medikation (= Medikamenteneinnahme). Nach Optimierung derselben klingen die linksseitigen Unterkieferschmerzen oft prompt ab.

Iatrogener (= durch ärztliche Einwirkung entstandener), symptomatischer Gesichtsschmerz

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